10
9 年度教育部國民及學前教育署
孝道教育
融入課程 教案 甄 選實施計畫
壹、依據
一、教育部孝道「心」文化實施計畫 。
二、10 9 年度教育部國民及學前教育署孝道教育資源中心實施計
畫 。
貳、目的
一、鼓勵教師發揮創意 與教學專業知能 設計 孝道 教育優質課程並
落實於教 學之中，讓學生於生活中具體展現孝親行動， 啟發 孝
道教育於日常生活中深 根發芽， 提升學校家庭教育效能。
二、為提倡與推動孝道教育，蒐集優良課程教案、教學媒材，作為
實施孝道教育教學 之 參 據 提供教育人員分享與發表之管道，
供各界參考 運 用。
參、辦理單位
一、主辦 單位：教育部國民及學前教育署 下稱國教署 。
二、承辦 單位： 國教 署孝道教育資源中心 （國立高雄師範大學附屬
高級中學） 。
肆、甄 選 規則
一、甄 選主軸
（一）符合十二年國民基本教育的核心理念與精神。
（二）教學活動與流程能彰顯學習主體、確保核心素養、導引
課程連貫統整、活化教學現場與教學評量，從事有效教
學、差異化教學、多元評量、補救教學及適性輔導等精
神與理念。
二、活動日期：
（一）收件截止日 10 9 年 9 月 1 8 日 星期 五 ））（以郵戳為憑
逾期不 予 受理）。
（二）成績 公告： 經評選後擇日 公布於 孝道教育資源 中心網
2
站。
站。
（三）頒獎頒獎暨發表日期暨發表日期：：將視疫情趨於和緩，可辦理實體頒獎將視疫情趨於和緩，可辦理實體頒獎典禮無虞時，擇期另行公告辦理。典禮無虞時，擇期另行公告辦理。
三、甄甄選選對象與組別對象與組別
（一）甄選對象甄選對象
教師（含在職、實習
教師（含在職、實習教師教師、、兼代課兼代課教師教師））：：現任公、私立現任公、私立高級中等學校高級中等學校、國中、國小教師、國中、國小教師，，甄甄選期間就讀設有師選期間就讀設有師資培育相關學系或修習教育學程之學生資培育相關學系或修習教育學程之學生或或進行教育實習進行教育實習之實習教師資格者（含畢業已修畢師資職前課程者）。之實習教師資格者（含畢業已修畢師資職前課程者）。
（二）甄甄選組別：選組別：分為分為國國小組、小組、國國中組、中組、高級中等高級中等學學校校組組共三共三組組，各組，各組甄甄選作品每件參與人數至多選作品每件參與人數至多33人，人，每組每組以參加以參加11件件((含含))為限，且同一作品不受理跨組參賽為限，且同一作品不受理跨組參賽。。
四、教案形式：教案形式：
（一）教案內容：教案內容：甄甄選之教案請以「孝道教育或孝道相關概念」選之教案請以「孝道教育或孝道相關概念」（如：孝親尊長、親慈子孝、自主自律、關懷行善、賞（如：孝親尊長、親慈子孝、自主自律、關懷行善、賞識感恩）為主軸識感恩）為主軸，並結合各領域，並結合各領域進行設計。進行設計。
1. 國小國小組組：教案設計之教學活動請以：教案設計之教學活動請以國國小小學生為對象。學生為對象。
2. 國中組國中組：教案設計之教學活動請以：教案設計之教學活動請以國中國中學生為對象。學生為對象。
3. 高級中等高級中等學學校校組組：教案設計之教學活動請以：教案設計之教學活動請以高級中等高級中等學學校校學生為對象。學生為對象。
（二）教案格式教案格式規範規範：：
1. 教案書面資料：教學理念、教案書面資料：教學理念、核心素養、學習表現核心素養、學習表現、、學習學習內容、內容、教學架構教學架構、教學活動、、教學活動、教學資源、學習評量教學資源、學習評量，教，教案案依循依循108108新課綱之相關規範，新課綱之相關規範，以增進學生學習為核心，以增進學生學習為核心，教案活動教案活動設計設計以以11--33節為限節為限。。教案內容可教案內容可依需求，包含依需求，包含教學歷程、教學心得與省思等教學歷程、教學心得與省思等學習單學習單以及以及相關相關數位內容數位內容（教材、學習單、測驗題、圖片、影片、相關網站、配（教材、學習單、測驗題、圖片、影片、相關網站、配合教案所拍攝之影片等）合教案所拍攝之影片等）本項之全文資料合計頁數，以本項之全文資料合計頁數，以3030頁為限，含圖片、表單等相關資料頁為限，含圖片、表單等相關資料。。
2. 資料注意事項：資料注意事項：
(1)全文資料包含上述教案等書面資料，全文資料包含上述教案等書面資料，並並以以wordword檔儲存檔儲存至光碟內至光碟內，，全文內之圖片尚須另以全文內之圖片尚須另以jpgjpg檔儲存檔儲存；；影音影音檔以檔以wmvwmv、、mpegmpeg、、mpgmpg、、aviavi、、movmov等普遍格式儲存。等普遍格式儲存。
3
(2)教案設計等資料請以訂書針裝訂（請勿膠裝）教案設計等資料請以訂書針裝訂（請勿膠裝）。。
(3)繳交作品前請務必確認所有檔案皆可正常執行，若無繳交作品前請務必確認所有檔案皆可正常執行，若無法執行則視同放棄參賽資格。法執行則視同放棄參賽資格。
五、報名與收件方式：報名與收件方式：
（一）郵寄紙本郵寄紙本：：請於請於101099年年99月月1188日日（（星期五星期五））前（前（以郵戳以郵戳為憑，逾期不受理為憑，逾期不受理））寄至「寄至「國立國立高雄師範大學附屬高級高雄師範大學附屬高級中學中學孝道教育資源中心孝道教育資源中心收收」，封袋上請列印信封封面並黏」，封袋上請列印信封封面並黏貼，以利清楚標示。貼，以利清楚標示。
檢附資料：
檢附資料：
1. 封面封面 ((需黏貼於信封上需黏貼於信封上))【附件一】【附件一】
2. 報名表報名表一張一張【附件二】【附件二】
3. 孝道孝道教育融入課程教育融入課程教案教案設計格式設計格式一式一式四四份份【附件三】【附件三】
4. 教案教案光碟光碟一式四一式四份份（為求匿名審查公平性，參賽者姓名（為求匿名審查公平性，參賽者姓名資料請勿置於光碟內資料請勿置於光碟內））
5. 授權同意書授權同意書一份一份【附件【附件四四】】
6. 個人資料蒐集同意書個人資料蒐集同意書【附件【附件五五】】
（二）電子寄送：作品電子檔請寄送至：電子寄送：作品電子檔請寄送至：Email住址會使用灌水程式保護機制。你需要啟動Javascript才能觀看它@tea.nknush.kh.edu.tw。。
信件主旨：
信件主旨：101099年孝道年孝道教案教案比賽比賽--組別組別--姓名姓名
各檔案請依下列格式命名：
各檔案請依下列格式命名：
1. 報名表：報名表報名表：報名表--組別組別--作者作者
例：報名表
例：報名表--國小組國小組--凱旋國小凱旋國小--李大華李大華
2. 教案：作品教案：作品--組別組別--作者作者
例：作品
例：作品--國中組國中組--凱旋國中凱旋國中--李小華李小華
（三）以上紙本及電子檔均需繳齊，未繳齊者，視為資料繳交以上紙本及電子檔均需繳齊，未繳齊者，視為資料繳交不全，不予評選不全，不予評選。。倘有未倘有未盡盡事宜，事宜，敬請敬請聯聯繫繫國立國立高雄師高雄師範大學附屬高級中學範大學附屬高級中學。。聯絡聯絡電話：電話：0707--76138757613875分機分機499499，，許許助理助理。。
E
E--mailmail：：Email住址會使用灌水程式保護機制。你需要啟動Javascript才能觀看它@tea.nknush.kh.edu.tw
伍、評評選方式與標準選方式與標準
一、評選方式：評選方式：
（一）第第一一階段：階段：聘請聘請相關教育相關教育專家、學者專家、學者或相關領域傑出人或相關領域傑出人士進行評士進行評選選，，由由評審委員依據甄選指標，根據作品之評審委員依據甄選指標，根據作品之完完
4
整
整性、適切性、獨創性等特色進行綜合研判性、適切性、獨創性等特色進行綜合研判。。
（二）第二階段：通過第一階段之入選作品，第二階段：通過第一階段之入選作品，召開決選會議進召開決選會議進行評行評選選，擇優選出特優、優等與佳作作品。，擇優選出特優、優等與佳作作品。
二、成果發表：成果發表：獲選獲選特優、優等與佳作作品特優、優等與佳作作品者者，，邀請參與成果發邀請參與成果發表會表會，以作品發表方式進行分享，獲選作品，以作品發表方式進行分享，獲選作品將將彙整於教育部彙整於教育部國教署國教署孝道教育資源中心網站。孝道教育資源中心網站。
三、評選標準：評選標準：
項目
項目
權重
權重
說明
說明
完整性
完整性
40%
40%
目標具體、內容完整、設計理念、教案取
目標具體、內容完整、設計理念、教案取材、教學方法、內容及評量方法符合主題材、教學方法、內容及評量方法符合主題。。
適切性
適切性
30%
30%
教案具實用性，易於學習、
教案具實用性，易於學習、教學活動可行教學活動可行性高且易推廣。性高且易推廣。
獨
獨創性創性
30%
30%
教案具獨
教案具獨特特性、流暢與生活化，能發揮個性、流暢與生活化，能發揮個人觀點與巧思人觀點與巧思並啟發學生思考與視野。並啟發學生思考與視野。
5
陸、獎獎項項
一、組別組別分為國小分為國小組組、國中、國中組組、、高級中等高級中等學學校校組組共三組，每共三組，每組組選出選出特優特優11名、優等名、優等33名、佳作名、佳作55名名，並依投稿狀況增列入選名額，並依投稿狀況增列入選名額，，獎項及內容如下：獎項及內容如下：
各組獎項說明表
各組獎項說明表
（一）名額：名額：
1. 特優：特優：共共計計33名名。。每名每名頒贈本署獎狀乙頒贈本署獎狀乙幀幀並依據並依據「教育「教育部補助及委辦計畫經費編列基準」部補助及委辦計畫經費編列基準」::每件每件覈覈實核予稿費實核予稿費10210200元元//每千字，圖片每千字，圖片10810800元元//張。張。最高每名最高每名15,00015,000元元。。
2. 優等：優等：共共計計99名名。。每名每名頒贈本署獎狀乙頒贈本署獎狀乙幀幀，，並依據並依據「教「教育部補助及委辦計畫經費編列基準」每件育部補助及委辦計畫經費編列基準」每件覈覈實核予稿費實核予稿費10201020元元//每千字，圖片每千字，圖片10801080元元//張。張。最高每名最高每名77,000,000元元。。
3. 佳作：佳作：共共計計1515名名。。每名每名頒贈本署獎狀乙頒贈本署獎狀乙幀幀並依據並依據「教育「教育部補助及委辦計畫經費編列基準」部補助及委辦計畫經費編列基準」::每件每件覈覈實核予稿費實核予稿費10201020元元//每千字，圖片每千字，圖片10801080元元//張。張。最高每名最高每名33,000,000元元。。
4. 入選：若干名。入選：若干名。每名每名頒發頒發本署本署獎狀乙獎狀乙幀幀。。
（二）稿費依「教育部補助及委辦計畫經費編列基準」中規範編稿費依「教育部補助及委辦計畫經費編列基準」中規範編列列：：稿費稿費--每件核實每件核實覈覈予稿費予稿費10201020元元//每千字，圖片每千字，圖片10801080元元//張。張。
（三）本活動將於本活動將於兩階段評選完兩階段評選完，，將將獲選作品之獲選作品之評選意見提供作評選意見提供作者修改者修改，，作者於作者於收到通知收到通知後後七日內七日內修正修正交回交回後後，，始始得得依規依規定支領定支領稿費稿費。。
（四）名額視投稿數量及評名額視投稿數量及評選選結果，得不足額錄取。結果，得不足額錄取。
組別
組別
名額
名額
特優
特優
優等
優等
佳作
佳作
入選
入選
國小組
國小組
1
1
3
3
5
5
若干名
若干名
國中組
國中組
1
1
3
3
5
5
若干名
若干名
高級中等
高級中等學學校校組組
1
1
3
3
5
5
若干名
若干名
6
柒、其他注意事項其他注意事項
一、凡參加投稿作品應具原創性，限未曾投稿、參賽、公開發表之凡參加投稿作品應具原創性，限未曾投稿、參賽、公開發表之作品，作品無論得獎與否均不予退件，得獎作品如經發現違反作品，作品無論得獎與否均不予退件，得獎作品如經發現違反參加資格，或有侵害他人參加資格，或有侵害他人著作權經有關機關處罰確定者著作權經有關機關處罰確定者，取消，取消其獎勵其獎勵資格，資格，並並追回已發放之稿費及獎狀。追回已發放之稿費及獎狀。
二、作品於作品於送件同時，應由參賽者依著作權法規定簽署「著作使用送件同時，應由參賽者依著作權法規定簽署「著作使用權授權同意書」權授權同意書」，得獎作品之著作權屬於，得獎作品之著作權屬於國國教教署署，，國國教教署署基於基於非營利之教學推廣與資源分享目的非營利之教學推廣與資源分享目的擁有推廣、借閱、公布、印擁有推廣、借閱、公布、印製、發行、重製及公開展示播放、上網等之權利，不另支付酬製、發行、重製及公開展示播放、上網等之權利，不另支付酬勞或任何費用。勞或任何費用。
三、若有涉及相關著作權法律責任及侵害第三人權利時，悉由作品若有涉及相關著作權法律責任及侵害第三人權利時，悉由作品提供者自行負法律上責任，概與主辦單位無關。提供者自行負法律上責任，概與主辦單位無關。
四、各項注意事項載明於本各項注意事項載明於本計畫計畫中，參賽者於參加本中，參賽者於參加本計畫之同時，計畫之同時，即同意接受本計畫即同意接受本計畫注意事項之規範。注意事項之規範。本計畫本計畫如有任何疑義，皆如有任何疑義，皆以主辦以主辦單位正式公告為主，主辦單位單位正式公告為主，主辦單位保留活動修改及變更之權保留活動修改及變更之權利。利。如有違反本活動注意事項之行為，主辦單位得取消其參賽如有違反本活動注意事項之行為，主辦單位得取消其參賽或得獎資格。或得獎資格。
五、主辦單位主辦單位保留最終裁決權，參賽者不得異議。保留最終裁決權，參賽者不得異議。
捌、本計畫奉核定後公布實施，修正亦同。本計畫奉核定後公布實施，修正亦同。
7
教案甄選專用信封封面
教案甄選專用信封封面
編號：
編號：（由（由承辦承辦單位自動產生套印）單位自動產生套印）
甄選組別
甄選組別：：
□
□國小組國小組
□□國中組國中組
□
□高級中等高級中等學校學校組組
802
802 高雄 高雄 市苓雅區凱旋二路 苓雅區凱旋二路 苓雅區凱旋二路 苓雅區凱旋二路 苓雅區凱旋二路 苓雅區凱旋二路 苓雅區凱旋二路 8989號
國立高雄師範大學 附屬級中國立雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中國立高雄師範大學 附屬級中孝道教育資源中心 孝道教育資源中心 孝道教育資源中心 孝道教育資源中心 孝道教育資源中心 孝道教育資源中心 孝道教育資源中心 孝道教育資源中心 啟
109孝道教育 孝道教育 孝道教育 融入課程教案甄 融入課程教案甄 融入課程教案甄 融入課程教案甄 融入課程教案甄 融入課程教案甄 融入課程教案甄 選〕
掛號
----------------
----------------
貼足郵資
貼足郵資
寄件人姓名：
寄件人姓名：
聯絡方式
聯絡方式((手機手機))：：
地址：
地址：
內附
(請自行勾稽檢查)
□1紙本－孝道教育教案甄選報名表一份
□2紙本－教案書面資料教案書面資料一式四份
□3光碟－全文光碟全文光碟一式一式四份份
□4紙本－授權授權同意同意書書一份一份
□5紙本－個人資料蒐集同意書一份個人資料蒐集同意書一份
注
注 意意
一、左列各件請依左列順序，由上而下整理齊全，用迴紋針左列各件請依左列順序，由上而下整理齊全，用迴紋針夾在右上角，請勿摺疊，應平放裝入此信封內。夾在右上角，請勿摺疊，應平放裝入此信封內。
二、每每11封袋，僅限一組報名一項領域使用。封袋，僅限一組報名一項領域使用。資料資料不全者，不全者，不予受理。不予受理。
三、本封袋請以掛號郵件投遞，如以平信寄遞發生遺失或遲本封袋請以掛號郵件投遞，如以平信寄遞發生遺失或遲誤，而致無法報名，由參賽組別自行負責。誤，而致無法報名，由參賽組別自行負責。
四、寄件前請再確認類別是否正確，以免影響您的權益。寄件前請再確認類別是否正確，以免影響您的權益。
附件一
附件一
8
國教署孝道教育資源中心孝道教育融入課程教案
國教署孝道教育資源中心孝道教育融入課程教案甄甄選比賽報名表選比賽報名表
參加組別
參加組別
□
□國小組國小組 □□國中組國中組
□
□高級中等高級中等學學校校組組
收件號碼
收件號碼
（由收件學校填寫）
（由收件學校填寫）
身分類別
身分類別
教案總字數
教案總字數
字字
領域
領域課程課程
服務
服務單位單位
作者姓名
作者姓名
職稱
職稱
連絡電話
連絡電話
（室內電話）
（室內電話）
（行動電話）
（行動電話）
（室內電話）
（室內電話）
（行動電話）
（行動電話）
（室內電話）
（室內電話）
（行動電話）
（行動電話）
通訊地址
通訊地址
E
E--MAILMAIL
附件二
附件二
9
國教署孝道教育資源中心
國教署孝道教育資源中心孝道教育孝道教育融入課程融入課程教案設計教案設計格式格式（範例）（範例） 教案名稱教案名稱
教學節數教學節數
節節 領域領域課程課程
教學對象教學對象
□
□國小組國小組
□
□國中組國中組
□
□高級中等高級中等學學校校組組 教學理念教學理念
總綱核心素養總綱核心素養
（請參考十二年國教課程綱要總綱）
（請參考十二年國教課程綱要總綱） 領域核心素養領域核心素養
（請參考十二年國教課程綱要總綱）
（請參考十二年國教課程綱要總綱） 學習表現學習表現
學習內容學習內容
與其他領域與其他領域// 科目的連結科目的連結
教學教學設備設備//資源資源
教學架構教學架構
概述：（可以以圖像呈現或以文字描述）
概述：（可以以圖像呈現或以文字描述）
附件三
附件三
10
學習目標學習目標 教學活動內容及實施方式教學活動內容及實施方式 時時間間 教學資源教學資源 學習學習評量評量
預期成效預期成效
活動照片（請輔以文字說明，張數不限）活動照片（請輔以文字說明，張數不限）
(
(照片照片1)1)
(
(照片照片2)2)
(
(說明說明1)1)
(
(說明說明2)2)
11
(
(照片照片3)3)
(
(照片照片4)4)
(
(說明說明3)3)
(
(說明說明4)4)
(
(照片照片55))
(
(照片照片66))
(
(說明說明55))
(
(說明說明66)) 學習單、教學心得與省思（含成效分析、教學省思、修正建議等）學習單、教學心得與省思（含成效分析、教學省思、修正建議等）
備註
備註ㄧㄧ：：活動照片、學習單、教學心得與省思等無則免附。活動照片、學習單、教學心得與省思等無則免附。
12
國教署孝道教育資源中心
國教署孝道教育資源中心
孝道教育
孝道教育融入課程融入課程教案設計作品使用授權同意書教案設計作品使用授權同意書
一、契約雙方：
一、契約雙方：
甲
甲 方：方：教育部教育部國國民及學前教育民及學前教育署署
乙
乙 方：方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿
二、著作授權之範圍及限制：
二、著作授權之範圍及限制：
本人（參賽人）（以下簡稱乙方），茲同意
本人（參賽人）（以下簡稱乙方），茲同意本人參賽之原創作品本人參賽之原創作品無償授權教育部無償授權教育部國國民及學前教育署民及學前教育署（以下簡稱甲方）使用乙方報名參加「（以下簡稱甲方）使用乙方報名參加「孝道孝道教育教案設計」教育教案設計」甄甄選選之作品：之作品：
甲方同意並擔保以下條款：
甲方同意並擔保以下條款：
1. 乙方擁有權限簽署並履行本同意書，且已取得簽署本同意書必要之第三者同乙方擁有權限簽署並履行本同意書，且已取得簽署本同意書必要之第三者同意與授權。意與授權。
2. 乙方作品無償授權甲方乙方作品無償授權甲方基於非營利之教育基於非營利之教育推廣與資源分享目的推廣與資源分享目的典藏、推廣、典藏、推廣、借閱、公布、發行、重製、複製、公開展示及上網與宣傳之使用。借閱、公布、發行、重製、複製、公開展示及上網與宣傳之使用。
3. 授權之作品無侵害任何第三者之著作權、專利權、商標權、商業機密或其他授權之作品無侵害任何第三者之著作權、專利權、商標權、商業機密或其他智慧財產權之情形智慧財產權之情形，倘違反規範而獲獎者，其獎勵予以撤銷收回，倘違反規範而獲獎者，其獎勵予以撤銷收回。。
4. 乙方不得運用同一作品參加其他比賽，亦不得運用前已獲獎之作品參加本競乙方不得運用同一作品參加其他比賽，亦不得運用前已獲獎之作品參加本競賽。賽。
5. 如違反本同意書各項規定，乙方須自負法律責任，甲方並得要求乙方返還全如違反本同意書各項規定，乙方須自負法律責任，甲方並得要求乙方返還全數得獎數得獎獎勵，於本同意書內容範圍內，因可歸責於乙方之事由致甲方受有損獎勵，於本同意書內容範圍內，因可歸責於乙方之事由致甲方受有損害，乙方應負賠償甲方之責。害，乙方應負賠償甲方之責。
此致
此致
教育部國
教育部國民及學前教育民及學前教育署署
參賽作品名稱：
參賽作品名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
參賽人簽名：
參賽人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿
中華民國
中華民國 年年 月月 日日
附件四
附件四
13
蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
教育部國民及學前教育署
教育部國民及學前教育署辦理辦理「「孝道教育孝道教育融入課程教案融入課程教案甄甄選選」」，為遵，為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予主辦單位前，依法告知守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予主辦單位前，依法告知下列事項：下列事項：
一、 蒐集之目的：蒐集之目的：競賽活動辦理等特定目的競賽活動辦理等特定目的
二、 蒐集之個人資料【姓名、地址、學校、連絡方式蒐集之個人資料【姓名、地址、學校、連絡方式((包括電話號碼、包括電話號碼、EE--MAIL)MAIL)等】，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。等】，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。
三、 本本署署將依個人資料保護法及相關法令之規定下，蒐集、處理及利將依個人資料保護法及相關法令之規定下，蒐集、處理及利用您的個人資料。用您的個人資料。
四、 本本署署將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。
五、 除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，主辦單位僅於中華民國領除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，主辦單位僅於中華民國領域內利用您的個人資料。域內利用您的個人資料。
六、 本本署署將於原蒐集之特定目的、本次以外之行銷推廣、宣傳及輔導，將於原蒐集之特定目的、本次以外之行銷推廣、宣傳及輔導，以及其他公務機關請求行政協助之目的範圍內，合理利用您的個以及其他公務機關請求行政協助之目的範圍內，合理利用您的個人資料。人資料。
七、 您可依個人資料保護法第您可依個人資料保護法第33條規定，就您的個人資料向本條規定，就您的個人資料向本署署行使行使下列權利：下列權利：((一一))查詢或請求閱覽查詢或請求閱覽((二二))請求製給複製本請求製給複製本((三三))請求補請求補充或更正充或更正((四四))請求停止蒐集、處理及利用請求停止蒐集、處理及利用((五五))請求刪除。請求刪除。
八、 您因行使上述權利而導致對您的權益產生減損時，本您因行使上述權利而導致對您的權益產生減損時，本署署不負相關不負相關賠償責任。另依個人資料保護法第賠償責任。另依個人資料保護法第1414條規定，本條規定，本署署得酌收行政得酌收行政作業費用。作業費用。
九、 若您未提供正確之個人資料，本若您未提供正確之個人資料，本署署將無法為您提供特定目的之相將無法為您提供特定目的之相關業務。關業務。
十、 您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本意本署署留存此同意書，供日後取出查驗。留存此同意書，供日後取出查驗。
個人資料之同意提供：
個人資料之同意提供：
本人已充分知悉貴單位上述告知事項。
本人同意貴單位蒐集、處理、利用本人之個人資料，以及其他公務機關請求行政協助目的之提供。
立同意書人：
中華民國
中華民國 年年 月月 日日
附件五
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